2018年1月22日 星期一

頭部外傷


腦震盪(輕度腦外傷)
                                              義大神經外科王浩洸醫師
概論
腦震盪是一種輕微的腦外傷造成的頭部打擊。在運動和車禍中常見,腦震盪可以暫時影響大腦,造成混亂和問題與記憶,語言,視力,或平衡。這個人可能會在一開始就出現,或數小時或數天之後出現的病徵。最好的治療方法是時間讓大腦自行癒合。

什麼是腦震盪?
在發生事故的影響,大腦來回反射顱骨內。這可能會導致擦傷,出血,和撕裂。緊接著事故發生後,可能會混淆,不記得發生了什麼或有噁心,視力模糊,或眩暈。這個人可能會一開始就出現,或數小時或數天之後出現的病徵。人們遭受腦震盪不一定會失去了知覺。





震盪是按嚴重程度分級:
Ⅰ級:沒有意識喪失;沒有失憶或失憶不到30分鐘。
II級:意識喪失為少於五分鐘或健忘症30分鐘和24小時之間。
III級:意識喪失超過五分鐘或健忘症超過24小時。
進入急診室如果你遭受了頭部受傷並且已經失去意識,嘔吐,抽搐,或與精神功能和身體的協調性有明顯的困難。


有什麼症狀?
腦損傷的症狀可能是微妙的,或者直到你恢復正常活動可能不會被察覺。症狀可長達4週,有時嚴重有時較好,但總體來說,會隨時間改善。他們包括:

頭痛
睡覺
難以入睡
睡眠過多或過少
疲勞或疲憊的感覺
失憶
記不住新信息
注意力無法集中或思考
混亂的感情
心情易怒
悲傷的感覺
緊張或焦慮的感覺
等身體不適症狀
視力模糊
頭暈
噁心和嘔吐
畏光或噪音
大多數人完全康復。如果你的症狀惡化;或者在23週沒有改善,打電話給您的醫生。






原因是什麼?
常見的原因包括跌倒,汽車或摩托車事故,運動損傷,快速往復的力量,如搖晃嬰兒綜合症或靠近戰場爆炸。

如何診斷?
當一個人被帶到急診室頭部受傷,醫生會做一個檢查,詢問他或她的症狀,請問如何發生的傷害。如果需要,頭部CT掃描可以進行。中度或重度顱腦損傷需要被送往醫院接受治療。
當體育比賽時被懷疑腦震盪,教練,訓練師,或團隊醫生應立即執行場邊的評估。這些測試包括警覺性,短期記憶回憶(如對手得分),長期的回憶(如姓名,出生日期),以及運動員複雜任務的能力(如向後背誦個月)。

輕度腦損傷的在ER觀察後幾個小時,通常釋放回家。家庭成員或照顧必須密切監視,並觀察在接下來的2448小時病人的行為變化。

如果這些已有的症狀加重,或出現新的症狀要馬上回到急診室:

過度嗜睡;不能保持清醒或無法從睡眠中醒來
頭痛是惡化和不與典型藥物緩解
增加的噁心和嘔吐
較為混亂,情緒激動,或煩躁不安
麻煩說話,走路,或視力變化
扣押或抽搐

什麼治療方法有哪些?
當腦震盪的跡象或症狀還存在時 任何人都不應該回歸到運動或劇烈活動。治療輕度腦損傷通常是休息和藥物治療。最好的治療方法是時間讓大腦自行癒合。

獲得充足的睡眠。避免體力消耗,以及那些需要精神集中的活動,如玩電子遊戲,看電視,或使用電腦。學校工作負荷也應暫時減小。

對於頭痛,使用對乙酰氨基酚(泰諾)。避免其他止痛藥,如布洛芬(布洛芬,布洛芬)和阿司匹林,因為有可能這些藥物可能會增加出血的危險。

常見問題與解答:

問:我什麼時候可以重新啟動我的血液稀釋劑,如阿司匹林,氯吡格雷或華法林?
答:你應徵詢你的神經外科醫生,神經科,心臟科醫生或看的時候是安全的正常服用這些藥物。

問:我的工作和/或學校的時間表需要調整?多長時間?
答:是的,你需要休息,同時從傷病中恢復。你的症狀得到控制的時候您可以返回到工作。

問:我會開車嗎?
答:服用麻醉止痛藥或藥​​物,可以讓你昏昏欲睡你不應該開車。

問:什麼時候可以恢復正常的活動?
答:逐漸12週就可以增加你的身體活動量,但聽你的身體並在需要時休息。

問:什麼時候可以恢復運動?
答:直到你沒有任何症狀才可恢復運動是非常重要的。
在第一個痊癒之前會導致產生長期影響的第二個腦震盪。

恢復與預防
可以預期的頭部損傷的症狀逐漸經14週改善。在此期間,你的症狀可在強度波動:

頭痛是常見的,可以用對乙酰氨基酚(泰諾)得到緩解。患者偏頭痛可能會注意到惡化。

疲勞和睡眠問題會互相伴隨,而且往往加重對方。疲勞往往是在晚上更壞,使症狀更明顯。傾聽你的身體並在需要時休息。

可能會出現記憶問題,如組織任務或記住別人的名字或購物清單。

情緒波動和煩躁是常見的。

可能會出現視覺模糊,或嗅覺喪失。

癲癇是罕見的,但腦損傷後可能會發生在第一週。藥物可以採取為37天,以防止癲癇發作。
恢復期間的預防第二次頭部外傷是重要的,因為具有腦震盪後會增加5倍的第二次頭部外傷風險,在第一次頭部外傷不久後第二次頭部外傷增加危險性腦腫脹的風險。在腦震盪症候群的更嚴重的情況,認知行為治療可能會有幫助。

提示
減少對頭部受傷的危險:
騎自行車,摩托車,或滑板時,戴上頭盔。
酒精或藥物的影響下,不要開車。
佩戴安全帶,並確保兒童固定在兒童安全座椅。
通過保持寬鬆項目離地面,安裝安全功能,比如在浴缸防滑墊和扶手樓梯避免在家裡跌倒。
通過鍛煉,以增加力量,平衡,協調,避免跌倒。
運動時戴防護帽。


2017年10月29日 星期日

骨質疏鬆症定義


1993年世界衛生組織(World Health Organization,WHO)定義骨質疏鬆症為一種全身骨骼疾病,其特徵包括骨量減少,骨組織的顯微結構變差,造成骨骼脆弱,骨折危險性增高[1]。

美國國家衛生研究院(National Institutes of Health,NIH,USA)(2000) 定義骨質疏鬆症為一種骨骼疾病,其特徵為骨強度變差,骨折風險增高;骨強度由骨密度和骨品質所決定[2]。當前臨床上尚未能測定骨品質,因此主要根據骨密度測量值診斷骨質疏鬆症。

世界衛生組織整合專家學者,根據白種女性的骨量與骨折風險相關性,訂定一套骨質疏鬆症的臨床診斷標準[3],此標準採用T值的方式評估,T值=(骨密度測量值―年輕女性的骨密度平均值)/標準差;即各儀器根據其檢查值分佈情形,求出年輕人的平均值及標準差,然後與受檢者的骨密度值比較。檢查部位包括全髖部、股骨頸、腰椎,若前述部位皆未能適用時,可採用橈骨遠端三分之一部位來測量;判定標準為:骨密度T值大於-1者正常;骨密度T值小於-1,但大於-2.5者,為骨質不足(osteopenia)或稱為低骨量(low bone mass);骨密度T值小於-2.5者為骨質疏鬆症;骨密度T值小於-2.5,且加上骨折時,即為嚴重骨質疏鬆症。這項定義具臨床操作意義,推出後獲得許多學會共同採用。

但應注意原先發展出來的骨密度T值只適用於白人女性,而非男性,停經前婦女,或其他族群婦女,各國可利用相似方法取得其參考值,在臨床應用上應多注意合適性。
在此更需強調,骨質疏鬆症的骨折是許多因素共同作用的結果,包括骨強度減弱和跌倒等,切勿根據單一骨密度T值作為預測骨折的根據,且骨質不足者也不可認定為疾病。
臨床實務上,建議一旦發生脆弱性骨折(輕微創傷,如從站立時的高度或更低高度跌倒,或未被注意到的創傷等所造成的骨折),不需根據骨密度T值,即可診斷為骨質疏鬆症[4],也得到許多學會如北美停經醫學會(North American Menopause Society,NAMS(2010)的認定。

本文來自骨質疏鬆症臨床治療指引

頭部外傷二線療法 (Second Tier Therapy)

原則
甲、標準程序( Standard  :
針對此題目並沒有 Level 的研究 可提供足夠資料作標準程序。
乙、指引( Guideline 
針對此題目並沒有 Level 的研究,可提供足夠資料作指引。
丙、建議( Options ):
1.     高張性食鹽水( Hypertonic saline
§  可快速降低顱內壓,且其效果相當於傳統降腦壓藥物,進而有效提昇腦灌流壓,目前証據均建議單一使用。
2.     巴比妥酸昏迷 Barbiturate coma
§  可降低腦代謝率,減少腦部活動,而達到降低腦壓的目的。使用時機相當重要,在腦幹功能尚未受損嚴重之前使用,才能有實質的功效。
3.     過度換氣( Hyperventilation
§  可因降低血中之二氧化碳濃度,經由腦血流自動控制機轉( autoregulation ),達到增加腦灌流量的目的,進而降低腦壓。
§  建議: PaCO2  30 mmHg 只用在緊急神經症狀惡化時,而且時間要短。
4.     低溫療法( Hypothermia
§  目前臨床上仍無証據顯示有效。
5.     類固醇( Steroid

§  類固醇可降低腦瘤及腦膿瘍所引起之腦水腫,而降低顱內壓之昇高。但依照最新研究報告,認為類固醇並不能降低因外傷所引起之腦水腫,且有增加感染率之虞,臨床功效不佳,因此不建議例行使用。


2017年10月12日 星期四


王浩洸 博士
國際外科學院院士
義守大學神經外科專任老師
義大醫院一般醫學外科主任
義大醫院神經腫瘤團隊召集人
台灣神經創傷醫學會監事
台灣神經血管外科與介入治療醫學會監事



地址:高雄市824燕巢區角宿里義大路1

電話:(07)615-0011分機251153

E-mailed101393@gmail.com



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上午
v義大
v健仁

v義大

下午



v大昌

掛號專線:
義大醫院 高雄市燕巢區義大路107-615-0911
大昌醫院 高雄市三民區大昌一路30507-559-6111
健仁醫院 高雄市楠梓區楠陽路13607-351-1866

2016年9月3日 星期六

週邊神經刺激器植入術

17.1 治療部位:周邊神經。

17.2 技術種類:暫時性神經刺激器植入術、永久性神經刺激器植入術。
17.2.1 暫時性神經刺激器植入術:在X 光導引下,以穿刺方式將電極導線植入於欲刺激的神經附近,連接體外電流產生器,放電測試約三到七天,觀察止痛效果以及副作用是否可接受,以決定是否要植入永久性神經刺激器。
17.2.2 永久性神經刺激器植入術:經暫時性周邊神經刺激測試確認止痛效果理想後,同樣於X光導引下將電極導線植入於欲刺激的神經附近,並連接到植入於鄰近部位皮下的體內
電流產生器,以達到長時間電刺激治療。

17.3 適應症:偏頭痛 (刺激枕骨神經),各種周邊神經疼痛,或慢性疼痛範圍僅侷限在某一周邊神經支配區域內,或頭顱顏面部位疼痛其他疼痛經其他治療無效者。

17.4 注射方式:
17.4.1 安裝生命徵候監視器。
17.4.2 有時需要注射點滴 (需接受靜脈全身麻醉之患者才需注射點滴)。
17.4.3 暫時性神經刺激器植入術:一般不需全身麻醉,在X 光導引下,以穿刺方式將電極導線植入於欲刺激的神經附近,連接體外電流產生器,此時醫師或助手會詢問病患是否有感到麻或電的感覺,此感覺是否涵蓋疼痛部位,並根據病患反應調整電極導線位置,確認位置理想後即可。
17.4.4 永久性神經刺激器植入術:麻醉方式可能採局部麻醉或全身麻醉,視治療部位決定,病患經暫時性周邊神經刺激測試確認止痛效果理想後,同樣於X光導引下將電極導線植
入於欲刺激的神經附近,並連接到植入於鄰近部位皮下的體內電流產生器,以達到長時間電刺激治療。

17.5 預期療效:被刺激神經所支配區域內有麻電感,疼痛感覺被抑制。

17.6 副作用、併發症:
17.6.1 副作用:被刺激神經所支配區域內有麻電感。
17.6.2 併發症:傷口感染、膿瘍,神經損傷,或導管移位、脫落需手術重置。

17.7 健保給付::均無給付。

17.8 國內醫院自費價格概況:11,050 ~ 19,500 (依部位、治療數目、及技術不同有差異);另需特殊高價自費衛材。

本文取自台灣疼痛醫學會介入性疼痛處置技術簡介

脊髓刺激器植入術

16.1 治療部位:頸椎、胸椎、腰椎。

16.2 技術種類:暫時性脊髓刺激器植入術、永久性脊髓刺激器植入術。
16.2.1 暫時性脊髓刺激器植入術:於X 光導引下,將一電極導線以穿刺方式植入脊椎腔內硬脊膜外空間,連接體外電流產生器,以各種頻率,強度及放電模式測試是否能以電流刺
激脊髓方式抑制疼痛,用以決定是否要置放永久性脊髓刺激器,因連接到體外,為避免穿刺傷口部位感染,不宜長時間使用,一般測試時間約以三到七天為限。
16.2.2 永久性脊髓刺激器植入術:經暫時性脊髓刺激測試確認可達到理想止痛效果者適用,同樣於X 光導引下將電極導線植入脊椎腔內硬膜外空間,並連接到植入於腹部或臀部皮下的電流產生器,待傷口癒合後即無感染問題,可長時間使用,電池耐用年限依使用電量大小而不同,一般約可使用五到七年,電池沒電後可手術更換,電流產生器可由體外遙控,醫師及病患可視疼痛狀況變更設定。

16.3 適應症:脊椎椎板切除術後症候群,交感神經失養症,周邊動脈阻塞,神經根病變疼痛,帶狀皰疹後神經痛等。

16.4 注射方式:
16.4.1 安裝生命徵候監視器。
16.4.2 注射點滴(須接受靜脈全身麻醉者)。
16.4.3 置放暫時性脊髓刺激器:一般不採用全身麻醉,病患於術中須保持清醒狀態,病患俯臥,醫師於穿刺部位注射局部麻醉藥後,於X光導引下以穿刺針穿刺入脊椎腔內硬脊膜
外空間後,置入電極導線,並立刻連接體外電流產生器開始放電測試,放電時病患會感受到不同程度的麻的感覺,並須回答電流是否能涵蓋疼痛部位,以及是否能抑制疼
痛,此步驟時醫師及助手可能會反覆以不同設定測試,並依病患反應盡可能調整電極導線位置到最理想部位,某些狀況的病人可能需要置放兩條電極導線才完全含蓋疼痛部
位,達到理想位置後於穿刺部位覆蓋上消毒紗布即完成,回到病房後連接著體外電流產生器繼續測試不同放電模式以找出對病人的最佳設定,並觀察止痛效果是否能持續穩
定,測試階段完成暫時性電極導線直接抽出即可。
16.4.4 置放永久性脊髓刺激器:因植入電流產生器部位需切開一約十公分的傷口,一般會採全身麻醉下進行,在全身麻醉後,醫師同樣在X光導引下將電極導線置放到與先前置放
暫時性電極導線同樣的部位,將體內電流產生器植入於腹部或臀部皮下,並將電極導線連接到電流產生器,縫合傷口後完成。

16.5 預期療效:病患在有電流放電時會感覺有麻麻的感覺,疼痛感覺可能不會完全消失,理想狀況下疼痛可減輕七到八成。

16.6 副作用、併發症:
16.6.1 副作用:被刺激部位麻電感覺。
16.6.2 併發症:傷口感染,中樞神經感染,硬脊膜膿瘍,脊髓神經損傷,或導管移位、脫落需手術重置。

16.7 健保給付:: 均無給付。

16.8 國內醫院自費手術價格概況:11,050 ~ 19,500 (依部位及技術不
同有差異);另需特殊高價自費衛材。

本文取自台灣疼痛醫學會介入性疼痛處置技術簡介

脊髓長期給藥裝置植入技術

15.1 治療部位:腰椎。

15.2 技術種類:脊髓腔導管植入術、脊髓腔port 植入術、永久性脊髓腔幫浦植入術 (此三項治療的共同之處在於利用直接將止痛藥物注入脊髓腔的方法,達到比口服或肌肉或靜脈注射藥物更好的止痛效果,同時減少口服或注射藥物所造成的副作用)。
15.2.1 脊髓腔導管植入術:以穿刺方式將一導管置入脊髓腔內,可讓止痛藥物經由導管注射入脊髓腔,在三種治療方式費用最低的一種,但導管直接連接至體外,感染風險較高,不能長久放置,需定期更換,只適合住院病患使用。
15.2.2 脊髓腔port 植入術:於脊髓腔內置入導管,同時於皮下植入一注射用底座 (類似化學治療使用的人工血管),將導管連接到注射用底座,之後可經由注射用底座將藥物直接注
射入脊髓腔,感染風險較低,但病患仍需至少每天一次以上定時在醫院接受醫護人員從port 注射藥物。
15.2.3 永久性脊髓腔幫浦植入術:於脊髓腔內置入導管,同時於腹部皮下植入注射幫浦,幫浦本身內含儲藥空間,將導管連接到注射幫浦,之後幫浦可24 小時自動給藥,並可由體外遙控給藥速度,傷口癒合後即幾乎無感染風險,狀況穩定後可出院,之後視使用藥物劑量多寡不定期 (一般每半個月到三個月一次) 到醫院補充幫浦內的藥物即可,適合追求生活品質病患,但費用最高。

15.3 適應症:無法以口服或靜脈注射藥物控制之癌症疼痛及慢性頑固性疼痛。

15.4 手術方式:
15.4.1 安裝生命徵候監視器。
15.4.2 有時需要注射點滴。
15.4.3 進行脊髓腔導管植入術時一般不需全身麻醉,病患採側臥方式,身體蜷曲,醫師會在注射部位先注射局部麻醉藥後,用穿刺針刺入脊髓腔再將導管經穿刺針送入,確認導管位置後退出穿刺針,之後視情況決定是否需x光或其他影像確認。
15.4.4 進行脊髓腔port 植入術一般需全身麻醉,病患麻醉後腰椎部位切開一約1 公分傷口,以穿刺針刺入脊髓腔,將導管經穿刺針送入脊髓腔,確認導管位置後退出穿刺針,於腹
部切開一約3 ~ 5 公分傷口,將注射底座植入皮下,將導管經皮下連接至注射底座,縫合腹部及腰椎傷口後完成,之後通常會再以X 光或其他影像確認導管位置。
15.4.5 進行永久性脊髓幫浦植入術一般需全身麻醉,病患麻醉後醫師於腰椎穿刺部位切開一約5-10 公分傷口,以穿刺方式將導管置入脊髓腔內,同時於腹部切開一約10 公分傷口,
將注射幫浦植入皮下,將導管經皮下連接至注射幫浦,縫合傷口後完成。

15.5 預期療效:除頭頸部位外,其他軀幹以下部位疼痛均可以此方法控制,但嗎啡類止痛藥物有可能在使用一段時間後逐漸產生耐受性而讓止痛效果變差,醫師會視情況調整用藥。

15.6 副作用、併發症:
15.6.1 副作用:視使用的藥物而定,最常使用的藥物為嗎啡類藥物,其可能副作用為皮膚搔癢,尿液滯留,便秘,極少數情況下可能出現嗜睡,呼吸抑制;若併用局部麻醉藥物可
能出現下半身輕微麻木,血壓降低。
15.6.2 併發症:中樞神經感染;硬脊膜膿瘍;脊髓神經損傷;上肢、下肢、或四肢偏癱,運動功能受損;休克 (神經性或過敏性),嚴重死亡。

15.7 健保給付: or :脊髓腔導管植入術、脊髓腔port 植入術;:永久性脊髓腔幫浦植入術。

15.8 國內醫院自費價格概況:6,230 ~ 19,800 (依部位及技術不同有差異);另需特殊自費衛材。

本文取自台灣疼痛醫學會介入性疼痛處置技術簡介