10. 自發性腦出血的內、外科治療指引

10.1 前言
自發性腦出血主要原因為長期的高血壓，而東方人及黑人較白種人的發生率高。近年來台灣地區隨著醫療進步，血壓獲得良好的控制，腦出血的比率已逐年下降，目前35歲以上每10萬人口每年約有73人，佔所有中風患者的22%(1)，但其死亡率則較腦梗塞高出許多，發病一個月內的死亡率約26-30%(1,2)。為追求更好的治療方法，台灣腦中風學會於2002年彙集專家討論出一共識，以作為醫師治療此疾病時之參考。因醫學的快速進步，最近國際上對於自發性腦出血的診治，已做了相當程度的修正和補充。故專家建議再修訂原有的版本，以符合
新時代的需求。本文有關病因檢查、診斷及治療的證據等級及建議強度，係根據美國心臟協會的建議。(請見本書之方法學)

10.2 腦內出血的臨床症狀、致病原因及診斷

10.2.1 臨床症狀
突發的局部神經症狀，常併有頭痛(40﹪)、噁心嘔吐(35﹪)、血壓偏高(87﹪)、意識障礙(50﹪)，少數會有癲癇發作現象(6.1%)(2,5)。約35﹪的病人其早期症狀會有惡化的現象，此乃發作6小時內持續出血導致血塊擴大(2,3)。

10.2.2 致病原因
常會有高血壓病史，可能伴隨頭部外傷之症狀，而較難區分是腦出血在先頭部外傷在後，抑或外傷後造成腦出血。或使用抗凝血劑、抗血栓藥物，或有酒精或藥物成癮，或血液疾病。其他原因如顱內動脈瘤、腦瘤、動靜脈畸形或類澱粉樣血管病變等(4)。

10.2.3 診斷
1. 由臨床表現及神經檢查結果很難準確區分出腦出血或腦梗塞，而電腦斷層（CT）或磁振造影（MRI）檢查是目前最能夠早期區分為腦出血或腦梗塞的主要檢查(5)。
2. 腦部血管攝影的檢查時機須依病人的臨床狀況，以及由神經外科醫師判斷需外科手術的急迫性來決定(6)。
3. 年青、無高血壓病史或無其他腦出血危險因素之患者，在病情需要時，可做血管攝影以探查病因。年長的高血壓病患，腦出血位於基底核、視丘、小腦或橋腦，除非懷疑有特殊的腦血管病變，否則大多不需做腦血管攝影檢查(7)。
4. 磁振造影或血管造影檢查對某些腦出血病患的病因探討會有所幫助，如海綿狀血管瘤較確定的診斷，常需做MRI檢查(5)。
5. 一般生化檢查、CBC、PT及APTT、electrolyte、EKG、chest x-ray亦應列為常規檢查(5)。

建議：
－自發性腦出血是急症，常會伴隨急性期的症狀惡化，導致不良的預後及高死亡率，故必須做立即的診斷及處理。(Class I, Level of Evidence A)
－電腦斷層及磁振造影均可做為自發性腦出血的第一線檢查，若無法做磁振造影，則CT是唯一選擇。(Class I, Level of Evidence A)

10.3 急性腦出血的內科治療
雖然目前尚無足夠的臨床試驗佐證，可證明內科或外科治療對病人較有幫助，但下列的處理仍為大家所認可的基本原則：
1. 急診室的第一線處理仍是基本的ABC，即為保持呼吸道暢通、維持適當的呼吸換氣及循環。此外也應注意病人是否有頭部外傷。同時也要避免褥瘡、腔室症候群（compartment syndromes）等併發症。並儘快將病人收住進加護病房，做密切的觀察與處置(5)。
2. 昏迷的病人或有腦幹功能障礙需特別注意呼吸道的暢通，假如有缺氧現象（PO2<60mmHg 或 PCO2>50mmHg），或有吸入性肺炎的病人均應給予氣管插管，但需注意先給高濃度氧氣及避免造成反射性心律不整或腦壓升高的藥物(如atropine, thiopental, midazolam 或 propofol)，且每6小時要監測氣管內管的壓力，以防吸入性肺炎。若因昏迷或肺部併發症，造
成氣管插管2星期左右仍無法拔除，則需考慮做氣管切開術(8)。
3. ICH發生3小時內最容易造成再出血而使病情惡化。在rFVII Phase IIA的初步研究結果，3小時內用藥可有效預防急性腦出血的擴大。但此種治療方法是否安全有效，仍需等待未來更大型的多中心合作研究(9)。
4. 血壓的控制：腦內出血病人血壓的控制並無一定的標準，應視病患個人的年齡、有無慢性高血壓、有無顱內壓增高、出血原因、發病時間及病人術前術後的情況而定。但一般而言，腦出血患者的血壓控制需較腦缺血患者積極(3)。如對有高血壓病史的病人，收縮壓大於180mmHg或平均動脈壓大於130mmHg，即需開始降血壓。且對於剛接受開顱手術者，其
平均動脈壓盡量不要高於110mmHg或收縮壓不要高於180mmHg(5)。(表1,2)
若收縮壓大於200mmHg或平均動脈壓大於150mmHg，且重覆5分鐘測量，連續2次都高，需快速降壓時，應考慮給予nitropruside 0.1-10ug/kg/min，或nicardipine (5 to 15mg/hr IV pump)。收縮壓在180-200mmHg之間，或平均動脈壓在130-150mmHg之間，且每20分鐘重覆測量，連續
2次都高時，可給予nicardipine IV pumping，或labetalol 10-40 mg bolus後，再5-100mg/h間歇性靜脈注射，或2-8mg/min連續點滴。若有氣喘病不能使用labetalol時，可使用enalapril、lisinopril。收縮壓＜160mmHg或舒張壓＜110mmHg，暫時尚可不必使用降壓藥。
若血壓（收縮壓）＜90mmHg時，則必須給升壓劑。首先應先補充體液，以增加體液容量，如等張生理食鹽水isotonic-saline、colloids或FFP，且以中央靜脈壓（CVP）或肺動脈楔壓（pulmonary artery wedge pressure）做監測。若此法尚不能提升血壓，則可給phenylepinephrine
2-10ug/kg/min，Dopamin2-20ug/kg/min，或Norepinephrine 0.05-0.2 ug/ kg/min。將血壓提升至systolic pressure 100mmHg以上。
5. 控制顱內壓（ICP）：顱內壓升高是腦出血病人死亡的主要原因，因此控制顱內壓為治療腦內出血的首要任務。顱內壓升高的定義為ICP＞20mmHg，且時間持續5分鐘以上。治療的目標為ICP＜20mmHg及腦灌注壓（CPP）＞70mmHg(10)。若設備及人力許可，昏迷指數小於9分，或懷疑因顱內壓升高造成意識惡化的病人，應考慮放置顱內壓監測器(5)。電腦斷層顯示血塊的大小、水腫，或是否有壓迫腦幹的現象及腦室漲大的情況，亦可作為顱內壓升高的參考。
除了血塊會造成水腫外，因腦出血後阻塞腦脊髓液通路而造成續發性水腦症，亦會產生顱內壓增加，此時則需做腦室引流手術，以減低顱內壓。一般引流最好不要超過7天，且需給予預防性抗生素以免感染(5)。
腦出血的降顱內壓治療，首先應注意病患平躺時，需將床頭抬高30度，且儘量避免頸部向兩側歪斜，以防頸靜脈回流不良而更增加腦壓(5)。藥物治療則以高滲透壓藥物如glycerol或manitol為主。manitol因容易產生反彈效果，建議勿長期使用(5)。glycerol較可長期使用且較少有反彈現象，但兩者至今均尚未有確實有效的文獻報告，乃需待進一步驗證其治療效果(11)。建議儘量不使用類固醇（steroids），因其副作用太大，且降顱內壓效果不會比高滲透壓藥物效果好(12,13)。
過度換氣（hyperventilation）療法乃需做大型的實驗證明，但理論上，過度換氣造成血中二氧化碳濃度降低，會使腦血管收縮，降低腦血流及血容積，而在30分鐘內可降低顱內壓。大部份的病人將PCO2降至30-35mmHg約可降低顱內壓25-30﹪。若使用過度換氣而無降顱內壓反應的病人，其預後均不良。突然停止過度換氣，可能造成顱內壓反彈而突然升高，因此需在1、2天內慢慢將PCO2恢復正常(5)。
高劑量巴比妥酸昏迷（barbiturate coma）治療為降顱內壓最後的選擇，它可降低腦細胞代謝，減少腦血流而降低顱內壓，但會使血壓降低，亦容易造成感染，導致敗血症而死亡(5)。
6 . 輸液治療： 需維持等量體液（ e u v o l emi a ） 的狀況， CVP 維持在5-12mmHg，肺動脈楔壓（pulmonary artery wedge pressure）保持在10-14mmHg，電解質及酸鹼平衡都需做監測調整，每天的攝取與排出（intake and output）亦需視尿量做調整（尿量加500cc，若有發燒，每度加300cc)(5)。
7. 預防癲癇：腦出血病患視病情需要可給phenytoin或其他抗癲癇藥物做預防性治療，使用一個月後若無發作，才慢慢停藥(5)。
8. 體溫控制：體溫應儘量維持在正常範圍，若高於38.5℃時，可給予acetaminophen，或降溫毯將體溫降低。需注意探討及預防各種感染的可能性，及使用預防性抗生素以避免感染(5)。
9. 其他內科療法：如同缺血性中風一樣，早期的血糖過高，亦為預後不良的原因之一，應注射Insulin以積極控制血糖(14)。對於譫妄（delirium）或躁動不安的病人，可使用短效的benzodiazepines或propofol，其他如止痛、鎮靜劑亦可視各種情況使用。其他亦需注意深部靜脈阻塞、肺栓塞之預防，以及早期做復健治療(5)。

建議：
－急性腦出血病患應進住加護病房，針對神智、腦壓、血壓及呼吸做緊密觀察及處置。(Class I, Level of Evidence B)
－病患有癲癇發作時，應立即給予適當的藥物控制。(Class I, Level of EvidenceB)
－早期發燒為不良預後徵兆，應儘快給予降溫藥物或處置，並查出感染源，給予適當抗生素治療。(Class I, Level of Evidence C)
－病情穩定後，應儘早安排做復健治療。(Class I, Level of Evidence C)
－顱內壓治療，首先應注意將病患頭部墊高30°，並慎用止痛及鎮靜劑，以防顱內壓昇高。物治療以glycerol, manitol或hypertonic saline為主，不建議使用steroids，亦可以hyperventilation或腦室引流的方法降低顱壓。(Class IIa, Level of Evidence B)
－血壓的控制目前尚無定論，但一般建議腦出血病患收縮壓大於200mmHg或平均動脈壓大於150mmHg，收縮壓大於180mmHg或平均動脈壓大於130mmHg且有顱內壓昇高現象時，需積極以靜脈持續點滴以控制血壓。若無顱內壓昇高現象，收縮壓大於180mmHg或平均動脈壓大於130mmHg以上，乃需適度的控制血壓。(Class IIb, Level of Evidence C)
－ICH發生3-4小時內，最容易造成再出血而使病情惡化。可以rFVII預防急性腦出血的擴大。但此種治療方法是否安全有效，仍需等待未來更大型的多中心合作研究。(Class IIb, Level of Evidence C)
－較接近皮質的腦出血（lobar hemorrhage），可使用短期的抗癲癇藥物以預防癲癇的發生。(Class IIb, Level of Evidence C)

10.4 手術治療
自發性腦出血的患者是否需手術，及手術的時機為何，均尚無定論。一般是以減少腦內血塊產生的併發症為目標，如進一步壓迫周遭正常腦組織、水腦症、或血塊導致嚴重的腦水腫。估計腦內血塊大小的方法以CT為主，即1/2（長×寬×高），即為血塊體積。

10.4.1 不宜外科手術的情況
1. 小出血（＜10cc）或神經症狀很輕微者，但需注意觀察超急性ICH（＜3小時）常會有擴大情況。
2. 昏迷指數（GCS）小於/等於5，表示已太嚴重，手術效果均不好。但若為小腦出血壓迫腦幹時，就另當別論，需緊急開刀。
3. 視丘或腦幹出血，除非產生水腦症，需做引流手術外，以不採開顱手術為原則。其他的手術療法，如內視鏡或立體定位手術等可能可施用於視丘或腦幹出血，但需有更多的臨床證據來支持(15)。

10.4.2 宜外科手術者
1. 小腦出血＞3cm或＞30cc且有症狀惡化現象，如壓迫腦幹或造成水腦症時(16)。
2 . 動脈瘤（ a n e u r y sm） 、動靜脈畸形（AVM） 、或海綿狀血管瘤（cavernous hemangioma）等特殊腦血管病變所造成的腦出血時，可視情況做外科手術。
3. 較年青的病患（＜60歲者），中度至重度的腦葉或基底核的腦出血（lobar or basal ganglion hemorrhage）；出血量超過50cc，且GCS＜14；或出血量30-50cc，GCS＜12可考慮外科手術。而30cc以下或高齡患者則視個別情況而定(5)。

建議：
－小腦出血大於3cm且有腦幹壓迫或水腦症，導致神經症狀惡化時，需外科手術。(Class I, Level of Evidence B)
－症狀在72小時以內，使用立體定位手術，灌入血栓溶解劑再抽出血塊的方法，雖已有些不錯的結果報告，但因容易造成再出血，需再做進一步的研究觀察。(Class IIb, Level of Evidence B)
－適時的使用內視鏡或其他使用先進科技儀器的手術方法，亦尚需更多大型的的合作研究來證實。(Class IIb, Level of Evidence B)
－腦出血位於距大腦表面1公分以內的腦葉出血（lobar hemorrhage），視病情狀況，可考慮做傳統式的開顱手術。(Class IIb, Level of Evidence B)
－對於一般自發性的大腦出血，不建議在發病96小時內做常規性的開顱手術。(Class III, Level of Evidence A)
－深部大範圍的自發性腦出血，若病患已深度昏迷，其預後不良，亦不建議做延遲性的開顱手術。(Class III, Level of Evidence A)

10.5 拒絕心肺復甦術(DNR)或不再積極治療意願書的取得
腦出血因死亡率較高，且病情較嚴重，若病人已深度昏迷，經加護觀察24小時以後，病情仍未好轉，且醫生及家屬仍不考慮外科手術時，即可與家屬商量，以取得拒絕心肺復甦術（do- not- resuscitate, DNR）或不再積極治療意願書的簽署(17,18)。

建議：
－腦出血病患在經過24小時的密切觀察及照顧，病情仍持續昏迷時，則可考慮與家屬討論DNR的簽署。(Class IIb, Level of Evidence B)

10.6 自發性腦出血的預防
1. 控制血壓為最主要的預防方法，可使曾有腦血管疾病患者腦出血機率降低50﹪(19)，初級預防亦可達26%(20)。
2. 使用抗凝血劑時，要注意監測PT及APTT。靜脈注射heparin需維持APTT在2.5倍以下，口服warfarin需保持PT之INR在3倍以下(21,22)。
3. 使用血栓溶解劑時，要注意使用劑量，需依照急性心肌梗塞或急性腦梗塞的使用規範，以免造成副作用，導致腦出血(23)。
4. 清淡飲食(24)、減少菸酒(25)及勿藥物濫用亦可降低腦出血機率。

建議：
－控制高血壓是預防自發性腦出血或再復發的最重要方法。(Class I, Level ofEvidence A)
－抽菸、酗酒及吸毒(cocaine, amphetamine)均為腦出血的重要危險因素，應該戒斷以預防腦出血的復發。(Class I, level of Evidence B)


台灣腦中風防治指引2008