8. 大範圍腦梗塞治療指引

8.1 前言
大範圍腦梗塞（Large hemispheric infarct）雖只占所有缺血性中風的3%到15%左右，但卻是造成高死亡率與重度殘障的主要原因。大範圍腦梗塞一般是指梗塞範圍占中大腦動脈分布區三分之二以上(1)；惡性中大腦動脈梗塞（malignant MCA infarction）則指因病情惡化，需住進加護病房治療呼吸衰竭及腦壓升高的病例(2)。文獻上報告大範圍腦梗塞的死亡率可從17%到80%。不過，死亡率與梗塞的範圍有很密切關係，惡性中大腦動脈梗塞的病例一般死亡率可高達80%以上(1-4)。

8.2 大範圍腦梗塞之診斷與監測
大範圍腦梗塞的臨床症狀上，病人可表現出多重偏癱、偏麻、偏盲、語言障礙及眼球偏移至中風側腦半球等廣範圍腦功能區障礙，病人也可能在發病起始就有意識障礙。大約一半左右的病人會惡化，惡化的原因包括腦水腫、梗塞範圍擴大、出血性梗塞、癲癇發作或其他內科併發症。腦水腫多在第二至第五天發生，進而造成症狀之惡化，主要是昏迷指數下降、意識變差、或瞳孔放大及無光反射等腦脫疝之徵象，病人可能繼之出現腦幹症狀與呼吸衰竭。
每位大範圍腦梗塞之病人都應接受一次或多次的無顯影劑注射頭部電腦斷層攝影(non-contrast computerized tomography, CT) 檢查，除初步排除腦出血或其他腦部病變外，可幫助確定梗塞範圍的大小，同時監測繼之而來的腦浮腫變化，對病人的治療選擇及預後之判斷有極大之幫助。若對病人的處置有所幫助時，也可選擇腦部磁振造影(magnetic resonance imaging, MRI) 、磁振血管造影(magnetic resonance angiography, MRA)、或電腦斷層血管攝影術(computed
tomographic angiography, CTA)等，但是以不耽誤治療時間為原則。於大範圍腦梗塞病人中，早期診斷出是否屬惡性大範圍腦梗塞(指非手術治療後仍然病情惡化) 非常重要，尤其是在臨床變化之前。惟有如此，方有可能在最早的時機對真正需要去顱減壓術的病人進行手術。一些研究及文獻顯示使用diffusion-weighted MR imaging (DWI)、PET-imaging、microdialysis、
EEG、CT parameters及evoked potential (EP)等可能有助於臨床變化前早期診斷出惡性大範圍腦梗塞，如發病後14小時內DWI異常變化的體積大於145立方公分。惟有效地早期診斷惡性大範圍腦梗塞仍需以後更深入及大規模的臨床研究確認(5-9) (Class IIa, Level of Evidence B)。
對於大範圍腦梗塞的病人，需嚴密監測血壓、心跳、呼吸、血氧濃度、體溫、意識狀態、肌力與瞳孔等生命跡象與神經症狀。使用頭部電腦斷層攝影或顱內超音波追蹤中線偏移之程度，有助於早期預測腦水腫與腦脫疝之可能性(10,11) (Class IIa, Level of Evidence B)。對疑似高顱內壓的病人做連續性的顱內壓監測，可能有助於預測病人的預後，但其臨床的實用價值仍未被確立(12) (Class IIb, Level of Evidence B)。

8.3 大範圍腦梗塞之處置
8.3.1 一般治療原則
大範圍腦梗塞一般處置與急性缺血性腦中風相同：（參考本書「急性缺血性腦中風治療指引」）
1. 血壓
急性缺血性腦中風時，如收縮壓在220mmHg以下或舒張壓在120mmHg以下時，可以不需要立即藥物治療。當血壓高時，首先須考慮急性腦中風之壓力(stress)反應，排除膀胱尿脹，及治療疼痛或顱內壓升高。須小心的是，降低血壓可能使腦部的灌流壓力不足，而更加重腦缺血。建議收縮壓在220mmHg或舒張壓在120mmHg以上才考慮給予降血壓治療。除非病人在發作3小時內需血栓溶解治療，而收縮壓仍在185 mmHg或舒張壓在110mmHg以上時，可根據NINDS的治療建議來處理高血壓。至於血栓溶解治療當中或之後，若收縮壓大於180mmHg或舒張壓大於105mmHg即需加以處理。此外，避免給急性缺血性腦中風病人服用短效性鈣離子阻斷劑 nifedipine。

2. 血糖
急性腦中風時血糖太高，會影響腦中風病人的預後，血糖每增加100mg/dl時，復原機會減少24%，出血性腦梗塞的機會也會增加，且容易引發電解質不平衡及其他的併發症，所以腦中風病人血糖在200mg/dl以上時，可以重覆注射低劑量的Insulin將血糖控制在110mg/dl以內(Class I, Level of Evidence A)。
根據2007及2008年的文獻資料，美國中風學會建議血糖超過140mg/dl，歐洲中風組織則建議血糖超過180mg/dl給予胰島素治療，儘量控制血糖在正常範圍。血糖太低也會加重病情或與腦中風病情混淆，此時可用口服或注射10-20%葡萄糖。

3. 輸液
在急診室即需建立靜脈輸液注射管線，最好不用只含葡萄糖的溶液，不宜注射低張性5%葡萄糖水，以避免血糖增加及加重腦水腫。建議使用等張性液體，如生理食鹽水注射。意識障礙或吞嚥困難者，可先用鼻胃管餵食及補充水分，視病況需要，應定期監測血中電解質。

8.3.2 腦水腫之治療
1. 一般治療原則
腦水腫的治療目標有三：(1)降低顱內壓；(2)維持恰當的腦灌流壓，避免腦部的二度缺血傷害；(3)避免腦脫疝造成的二度傷害。初步治療方針為稍微限水，但不宜過度限水導致腦部灌流不足，避免使用低張性的輸液（如：5﹪葡萄糖水）(13,14) (Class IIa, Level of Evidence B)。可以將病床頭側上升30度，且頭部擺在正中位置，如此較有利頭頸部靜脈回流。並避免過度
刺激病人，儘可能解除病人之痛楚與不適，排除會加重顱內壓上升的因子（如：低血氧濃度、高二氧化碳濃度或高體溫等），給予適度氧氣，及保持正常體溫。

2. 高滲透壓製劑
臨床上常用glycerol或mannitol來做中風後降腦壓治療，唯應只在懷疑有腦水腫或出現質塊效應（mass effect）時才給予，不宜常規使用。mannitol迄今仍無臨床試驗支持此藥物的常規使用可改善中風病人的預後(15) (ClassIIb, Level of Evidence B)。mannitol的使用方法為每公斤體重注射0.25到0.5克，每3到6小時以靜脈快速注射(約20到30分鐘)一次的方法，來降低腦壓，通常每天最大劑量為每公斤體重2克，維持血中滲透壓在310-330mOsm/L為目標。以glycerol治療重度中風，可以改善病情，降低死亡率(16-18) (Class IIa, Level of Evidence B)，一般使用方法為一次注射250㏄，一小時內靜脈滴注完成，一天注射4到6次。

3. 巴比妥酸鹽昏迷
巴比妥酸鹽也有降腦壓的作用，使用時須嚴密監測病人，通常效果維持不久，且臨床試驗無法顯示使用後之病人的預後可明顯改善(19)(Class IIb,Level of Evidence B)。

4. 類固醇
至目前為止臨床試驗之證據顯示類固醇無法治療腦梗塞後之腦水腫與降低顱內壓，故不建議使用(20,21) (Class III, Level of Evidence A)。

5. 過度換氣法(hyperventilation)
過度換氣法作用迅速但只在病況危急時使用，PCO2降低5-10 mmHg可降低25-30%的顱內壓(22) (Class IIa, Level of Evidence B)，目標將PCO2維持在30-35 mmHg間。過度換氣法的效果不持久，須接著使用其他治療方法。使用過度換氣法會導致顱內血管收縮，為了防止腦部二度缺血，應注意維持適度的腦灌流。

6. 低體溫療法
降低體溫可以降低大腦代謝率及對氧氣和葡萄糖的需求，維護腦血屏障的正常及減少腦內再灌流的發炎反應。少數非隨機之臨床試驗顯示輕度低體溫(32-34℃)可以降低顱內壓與改善結果(23) (Class IIb, Level of Evidence B)。但是低體溫療法可能有血小板減少、心跳過慢與肺炎等副作用，而且在回溫過程可能會因顱內壓反彈升高或心律不整導致死亡。低體溫療法應
視為實驗性療法，且需要在極度審慎與密切監測下施行。

7. 去顱減壓術
1995年以來，相當多文獻提出以外科的去顱減壓術治療大範圍腦梗塞，再加上術後加護病房嚴密的監測，存活率可明顯的提高(24-34) (Class I, Level of Evidence A)。通常以病人意識變差、出現腦脫疝，且電腦斷層顯示厲害的質塊效應引起腦中線偏移為開刀的適應症。因此，當病人惡化時，及時的執行去顱減壓術能立即有效的降低顱內壓，並改善腦組織血流，可以降低死亡率，同時有機會使更多存活的病人有較獨立的生活能力(26,28,33,34) (Class
IIa, Level of Evidence B)。
一些臨床報告顯示，提早執行手術能更進一步降低死亡率，同時有更大的機會改善病人最終的功能(32) (Class IIb, Level of Evidence B)。然而，何時是執行手術的時機？目前尚未有定論。於臨床惡化前提早執行手術，最大的爭議在於可能包含了一些大範圍梗塞但並沒有惡性病程的病例。一些研究及文獻顯示去顱減壓術對較小範圍而無惡性病程之大中風並無助益(35) (Class III, Level of Evidence B)。另一方面，對於需去顱減壓術之病例，有些文獻顯示出large dominant hemisphericinfarction並非手術之禁忌症(28,31) (Class IIb, Level of Evidence B)。結論是臨床上確認了去顱減壓術可提高存活率；但對於是否能夠改善功能性預後目前尚有一些爭議，因此亦有一些臨床醫師及學者對去顱減壓術之整體治療效果持不同的意見(36)。因此未來仍需要大規模嚴格的臨床隨機實驗，以探討去顱減壓術施行的適當對象與時機(37)。

台灣腦中風防治指引2008