3. 腦中風危險因子防治指引：糖尿病

3.1 前言
根據2006年世界衛生組織的報告，糖尿病診斷是依據靜脈血漿的血糖數值檢測，必須空腹血糖值高於或等於126mg/dl 或給予葡萄糖2小時後高於或等於200mg/dl。世界各國成年人的第2型糖尿病盛行率不同，台灣20-79歲第2型糖尿病的盛行率為5.8%；其中65歲以上男性為7.8%，女性為19.6%(1)。第2型糖尿病人罹患心臟血管疾病的風險較常人高，也是中風的獨立危險因子，中風的機會約增加2-3倍(2,3)。

3.2 糖尿病患之中風預防
目前對於糖尿病患中風預防的資料大多是來自於初次中風預防的研究(4)，即研究對象大部分是不曾發生中風的糖尿病患。因此對於曾經發生過中風的糖尿病患，目前之處理建議其依據大多是來自未發生過中風的糖尿病患的研究。
目前建議以積極的方法控制糖尿病患的多重危險因子：包括血糖、血壓、血脂、及微蛋白尿的控制，可以降低心臟血管疾病的發生(5)。這些方法包括生活型態改變以及藥物使用。

3.2.1 血壓控制
糖尿病患血壓嚴格控制在130/80mmHg以下可以顯著的降低44%中風的發生(5)以及34%心臟血管疾病及死亡的發生(6)。雖然大多數的研究並無法降低血壓到130/80mmHg以下，研究顯示血壓降低到120/80mmHg對糖尿病患仍舊有降低心臟血管疾病的好處(7,8)。雖然所有主要的降血壓藥物都可以使用，且大多數糖尿病患需要一種以上的血壓用藥，許多研究顯示angiotensin-converting enzymeinhibitor或是angiotensin receptor blocker可以減緩糖尿病腎病變的進行。如無禁忌症，建議糖尿病血壓用藥應優先選擇這兩類的藥物(9)。

3.2.2 血脂控制
根據目前的研究證據顯示糖尿病患血脂必須嚴格控制，建議使用statin治療，低密度膽固醇的治療目標為100mg/dl以下(4)。

3.2.3 血糖控制
糖尿病患控制血糖是否可以預防包括中風在內的心血管事件(4,9)，雖然有一些研究顯示有此趨勢，但統計上未達到顯著意義(10)。控制血糖可以有效降低糖尿病患的微小血管的併發症，如視網膜、腎臟、及周邊神經病變(11)。
針對糖尿病族群且合併血管事件的PROactive研究之次分析顯示，曾經發生中風的族群使用pioglitazone組(15-45mg/d) 較安慰劑組能有效降低中風再發以及減少心血管事件發生的趨勢(12)。
對於曾經發生過中風的糖尿病患，目前建議以運動、飲食控制、生活型態改變作為初始治療；無法控制血糖時，再加上口服降血糖藥物、或是注射胰島素將血糖控制在正常範圍，HbA1c控制在7%以下(9,13)。

3.2.4 抗血小板藥物
糖尿病患其血小板活化的情況較非糖尿病患嚴重。巨集分析雖然證實包括中風在內的高危險族群服用阿斯匹靈可以減少25%血管事件的發生，但對於合併糖尿病的高危險族群使用阿斯匹靈的效果較低(14)。對於曾經有缺血性中風或是暫時性腦缺血的糖尿病患應該使用低劑量的阿斯匹靈(75-162 mg/d)來預防心血管疾病的發生(9)。在CAPRIE研究針對曾經發生血管事件且合併糖尿病族群的次分析顯示使用clopidogrel (75mg/d) 較aspirin (325mg/d) 更能有效降低心血管及出血事件的發生(15)。

有關糖尿病患預防中風復發的建議如下
1. 糖尿病患血壓需要嚴格控制，angiotensin-converting enzyme inhibitor或是angiotensin receptor blocker可以減緩糖尿病腎病變的進行，應優先選擇這兩類的藥物(9) (Class I, Level of Evidence A)。
2. 糖尿病患血脂需要嚴格控制，建議使用statin治療，低密度膽固醇的治療目標為100mg/dl以下 (Class I, Level of Evidence A)。
3. 糖尿病患嚴格控制血糖到正常範圍，可以有效降低微小血管的併發症 (ClassI, Level of Evidence A) 及減少心血管事件發生 (Class IIa, Level of EvidenceB)。中風後若不使用胰島素之糖尿病患，可使用pioglitazone控制血糖 (ClassIIa, Level of Evidence B)。建議HbA1c控制在7%以下 (Class IIa, Level ofEvidence B)。
4. 糖尿病患在缺血性中風後，建議使用aspirin治療(75–162 mg/d) 來預防心血管疾病的發生(Class I, Level of Evidence A)。clopidogrel (75mg/d) 較aspirin (325mg/d) 更能有效降低心血管及出血事件的發生(Class IIa, Levelof Evidence B)。

3.3 急性中風後血糖之處理
依據不同的定義，40-70%急性中風病患會出現血糖上升的情況(>110 mg/dl或更高)(16)，此現象可能是糖尿病(已知或先前未被診斷) 或是壓力所引起。高血糖會增加梗塞的範圍，其機轉可能是乳酸聚積、自由基形成、及glutamate的釋出而造成神經細胞死亡。不論先前有無糖尿病，急性期血糖上升其預後較差，會增加中風後的死亡率，且對於日後的功能恢復也較差(16)。在急性心肌梗塞及重症病患，使用胰島素積極控制血糖在正常範圍(80-110mg/dl)對於預後有明顯助益(17)。
2007年發表的GIST-UK研究，是目前針對急性中風後控制高血糖唯一完成的隨機試驗，該研究顯示急性中風後合併有高血糖(6-17mmol/l；中位數值7.8mmol/l)，一組以靜脈注射胰島素24小時，來控制血糖在4 -7 mmol/l (72-126 mg/dl)，與對照組(鹽水注射)比較90天的死亡率兩組並無差異(18)。此一研究因為收案困難而提前結束，且兩組24小時的血糖差異只有0.57 mmol/l，因此仍然沒有回答中風後積極控制血糖是否對預後有幫助之疑點。臨床上在急性中風後，應該要監測血糖數值，儘量避免靜脈注射dextrose或是其它會使血糖上升的藥品。急性中風後目前並無證據提供高血糖的起始治療數值，美國中風學會建議血糖超過140mg/dl(19)，歐洲中風組織則建議血糖超過180mg/dl(20)給予胰島素治療，儘量控制血糖在正常範圍。使用胰島素治療時須監測血糖，要避免低血糖事件的發生。血糖低於50mg/dl可使用靜脈注射dextrose或是10-20%葡萄糖。

有關急性中風後血糖處理的建議如下
1. 急性中風後，應該要監測血糖數值(Class IIa, Level of Evidence C)。
2. 急性中風後高血糖應給予胰島素治療(Class IIa, Level of Evidence C)。
3. 血糖低於50mg/dl可靜脈注射dextrose或是10-20%葡萄糖(Class IIa, Level of Evidence C)。

台灣腦中風防治指引2008