2016年8月7日 星期日

2. 腦中風危險因子防治指引:高血壓

2.1 高血壓與中風或心血管疾病之相關性
血壓的高低與發生中風或其他心血管疾病之風險,為一連續性之關係。
一般而言,平均血壓每增加10mmHg,中風之危險性即增加30%(1,2)。高血壓的定義是人訂出來的,為避免混淆,聯合國衛生組織/國際高血壓學會準則委員會(WHO/ISH Guideline Committee)與美國全國聯合委員會(Joint NationalCommittee,JNC 7)一致建議:成人正常血壓為收縮壓<120mmHg及舒張壓<80mmHg,正常偏高血壓為收縮壓介於120-139mmHg之間或舒張壓介於80-89mmHg之間,第一期高血壓是指收縮壓介於140-159mmHg之間或舒張壓介於90-99mmHg之間,第二期高血壓是指收縮壓 160mmHg或舒張壓 100mmHg(3)。
中風或其他心血管疾病之危險度,除依據血壓之輕、中、重度外,必須同時考慮是否存在相關血管危險因子、中風或心臟病等。危險程度之分類如表1。依據Framingham資料,追蹤高血壓病人10年,屬輕度危險群者,未來10年發生重大心血管意外之危險小於15%,中度危險群者為15-20%,高度危險群為20-30%,而超高危險群之危險度則超過30%。因此,有高血壓而且併有危險因子者,已屬中度以上危險群,必須嚴格控制血壓,避免中風或其他心血管疾病
之發生(4,5)(Class I, Level of Evidence A)。
在2007年歐洲高血壓學會(ESH)與歐洲心臟學會(ESC)共同擬訂之歐洲高血壓治療指南中(6)強調JNC 7的「高血壓前期」,對於糖尿病、腦中風或心肌梗塞的患者而言是高血壓,但對無其他危險因子的人而言應視為正常血壓。
而一個病患即使血壓落在正常範圍內(120/80mmHg),但若已有數個高危險因子同時存在,此時仍建議用降血壓藥物。

2.2 高血壓之治療原則
治療高血壓病人的目標,為降低中風及冠心症之發生率及死亡率。治療高血壓時,也應同時治療或控制其他已知之危險因子,如吸煙、肥胖、高血脂或糖尿病等,如此,可使預防中風及冠心症之療效更為顯著。輕度高血壓者,若改變生活形態、戒煙、減輕體重、限制鹽分攝取、增加有氧運動等,可降低高血壓10mmHg左右(7-10)(Class I, Level of Evidence A);至於中度或高度高血壓者,除改變生活形態外,必須使用抗高血壓藥物,若使用單一藥物仍未有效控制血壓時,可考慮同時使用多種抗血壓藥物,以便取得加成之降壓效果(11,12)(Class I, Level of Evidence A)。
治療高血壓之準則,美國全國聯合委員會(JNC)於2003年5月發表之建議重點為:
1. 年齡大於50歲、收縮血壓高於140mmHg,是心血管疾病的重要危險因子。
2. 年齡大於70歲,血壓從115/75mmHg開始計算,每增加20/10mmHg,罹患心血管疾病的風險即加倍。
3. 當收縮壓120-139mmHg或舒張壓80-90mmHg時,就應視為高血壓之前兆,需要改變生活習慣,以促進健康,預防心血管疾病。
4. 大部分單純的高血壓病患,應先使用或併用Thiazide類利尿劑,而某些高危險病患,可從其他類抗血壓藥物開始投藥。
5. 大部分高血壓病患,終需服用兩種以上藥物,以達到理想的控制目標;一般病患血壓控制到低於140/90mmHg,糖尿病及慢性腎病患血壓更應嚴格控制在小於130/80mmHg。
6. 如果血壓比控制目標高出20/10mmHg,就必須考慮從合併兩種藥物開始投予治療,通常其中一種會選擇Thiazide類利尿劑(3)(Class I, Level of EvidenceA)。治療高血壓之流程,如表2所示。治療對策方面,JNC 7強調優先考慮利尿劑。然而歐洲高血壓指南(6)則主張在平等的基礎上對症選擇藥物,認為利尿劑、β-受體阻滯劑、ACE抑制劑(ACEI)、鈣拮抗劑,血管緊張素Π受體拮抗劑(ARB)作為初始或維持治療藥物都是合適的,降壓治療應根據患者血壓水準、危險因素、靶器官損害及伴隨臨床疾病,選用更適宜的降血壓藥。

2.3 高血壓藥物之選擇原則
目前常用高血壓藥物之藥理作用機轉為:
1. 利尿劑Diuretic。主要作用為因利尿作用增加血中鈉離子排出,及降低心臟之輸出量。
2. 乙型交感神經接受體阻斷劑(Beta-blocker)。主要作用在心臟之β腎上腺素受體,使心跳變慢及降低心臟之輸出量,同時也可作用於腎臟減少renin之釋出,和抑制中樞腎上腺素之分泌。Beta-blocker之優點為解除焦慮、減低心跳,缺點為不能用於氣喘病或房室傳導阻滯病人。
3. 甲型交感神經接受體阻斷劑(Alpha-blocker)。主要作用在α腎上腺素受體,而產生血管擴張,降低全身血管阻力,達到降壓效果。優點為可改善血脂異常和解除攝護腺肥大症狀(13),缺點為易造成姿態性低血壓,與鈣離子阻斷劑(calcium channel blocker)併用時,此副作用更為明顯,因此不宜用於aortic stenosis病患。
4. 鈣離子阻斷劑(calcium channel blocker,CCB)。主要作用於週邊血管,可降低週邊血管阻力,達到降壓效果,其次作用於腎臟,有利尿作用。此藥物之優點為適用於冠心症或糖尿病病人,缺點對心臟衰竭病人和心臟傳導阻礙(heart block)者不適用。
5. 血管收縮素(Angiotensin-converting enzyme inhibitor,ACEI)或血管收縮素Ⅱ拮抗劑(Angiotensin receptor blocker,ARB)。直接作用在週邊血管,降低週邊血管阻力,達到降低血壓之作用,其次作用在腎臟,有利尿作用。此藥為目前最安全有效之藥物,可有效降低心衰竭及腦中風之罹病率及死亡率(14-17)(Class I, Level of Evidence A),對糖尿病之腎臟病程也有抑制作用(18-20)(Class I, Level of Evidence A),但是此藥不適用在高血鉀症、懷孕和雙側
腎動脈狹窄病人。至於,各類常用降高血壓藥物之臨床試驗結果,可作為選擇藥物之依據,
如表3。
對於中風病人之高血壓控制,JNC建議使用Diuretic及ACEI。使用Diuretic之原因為:(1)Diuretic為目前所有降血壓藥物中,最便宜而且有效的。(2)低劑量每天使用25-50mg hydrochlorothiazide或12.5-25mg chlorthalidone,產生痛風之機會很低,而且在TOMHS(21)(Class I, Level of Evidence A)報告中,產生性功能障礙之機率與控制組相較,並無差異性。(3)因使用利尿劑,而產生代謝異常副作用,利尿劑比CCB或ACEI稍高,但是追蹤使用利尿劑之糖尿病病人,與使用CCB或ACEI相較,並沒有增加心臟血管疾病之人數(22)(Class I, Level of
Evidence A)。至於ACEI使用於初次中風預防之臨床試驗報告更多;HOPE臨床試驗,使用Ramipril 10 mg qd較placebo更有效降低中風之發生率(17)(Class I,Level of Evidence A);但ALLHAT(22)(Class I, Level of Evidence A)試驗顯示,在初次中風預防上,使用Diuretic或CCB比ACEI多降低15%中風發生率,但此種差異未達統計學意義;至於,再次中風之預防,PROGRESS(23)(Class I,Level of Evidence A)指出,Diuretic(Indapamide)與ACEI(Perindopril)同時合併使用,能有效地降低中風發生率達43%。至於ARB對預防中風而言,LIFE(24)(Class I, Level of Evidence A)臨床試驗,使用ARB較β-blocker更有效降低中風之發生率。總而言之,對預防中風而言,適當控制血壓,比改善內皮細胞功能等理論,更為重要。因此,不論初次或再次預防,都應使用Diuretic為第一考量,並且劑量宜用低劑量25-50mg hydrochlorothiazide,若結果仍未達到理想降壓效果時,可考慮添加ACEI或CCB。
英國高血壓學會 (British Hypertension Society )在2006年6月訂立的NICEGuidelines(表4),將高血壓患者依年齡之不同,而有不同的用藥建議。NICEGuidelines把高血壓患者分為〔高腎素〕(<55歲)及〔低腎素〕(>55歲)。年齡大於55歲之患者,優先血壓用藥為CCB或Diuretic;而小於55歲之患者,優先血壓用藥為ACEI或ARB。再者,若血壓控制未達理想,則可考慮ACEI(或ARB)加上CCB或是ACEI(或ARB)加上Diuretic之合併治療。若血壓仍高則可考慮ACEI(或ARB)+CCB+Diuretic之合併治療。若血壓還是無法控制,則在ACEI(或ARB)+CCB+Diuretic之外,考慮添加Alpha-blocker或Beta-blocker或其他類型之Diuretic(25)(Class I, Level of Evidence A)。
日本高血壓學會 ( Japanese Hypertension Society ) 在2002年訂立的高齡人口( > 65 Y/O )血壓控制原則(26)(表5)(Class I, Level of Evidence A),建議第一步驟之血壓用藥為CCB或ACEI (或ARB)或Diuretic。經過2-3個月之後,若血壓之控制未達理想,則可將CCB、ACEI (或ARB)、Diuretic選兩種搭配使用。若合併兩種藥物使用仍未達理想,則將CCB、ACEI (或ARB)、Diuretic三種併用來控制血壓。至於Alpha-blocker及Beta-blocker則依照病人之情況酌予使用。

2.4 急性中風時高血壓之處理
急性缺血性腦中風時,血壓之增高,可提高腦血流量,改變腦組織之缺血狀態。美國中風學會建議,急性缺血性腦中風期間,收縮血壓在220mmHg以上或舒張血壓在120-140mmHg時,應使血壓慢慢下降10-15%。若舒張血壓超過140mmHg時,可使用靜脈點滴Sodium nitroprusside,並監控血壓,慢慢下降10-15%(27)(Class I, Level of Evidence C)。若使用抗凝血劑或血栓溶解劑tissueplasminogen activator(t-PA)治療時,血壓應控制在180/105mmHg範圍內,血壓在此範圍內,不會造成腦部二度傷害(28,29)(Class I, Level of Evidence B)。美國中風學會(American Stroke Association) 對於血栓溶解劑(t-PA)治療前後之血壓控制,建議使用Labetaolol或Nicardipine或Nitroprusside等藥物來控制血壓,並密集監測血壓(表6)。
對於急性出血性腦中風時,美國中風學會建議的血壓控制詳見於表6(30)(Class IIb, Level of Evidence C),若收縮血壓在200mmHg以上或平均動脈血壓在150mmHg以上時,應持續靜脈滴注降血壓藥物並每5分鐘監測血壓。若收縮血壓在180mmHg以上或平均動脈血壓在130mmHg以上,臨床上懷疑或有腦壓升高之證據時,應監測顱內壓,並同時使用間歇性或持續性靜脈滴注降血壓藥物,維持大腦灌注壓在60-80mmHg以上。若收縮血壓在180mmHg以上或平均動
脈血壓在130mmHg以上,臨床上並沒有腦壓升高之證據時,應考慮使用間歇性或持續性靜脈滴注降血壓藥物來溫和地控制血壓(平均動脈血壓在110mmHg或目標血壓在160/90mmHg左右),同時每15分鐘檢查病人。
急性中風時,70%病人的血壓會升高,此時之高血壓是中風的原因或結果,仍有爭議;但是,過高或過低的血壓,均是預後不良之指標(31,32)(Class I,Level of Evidence A);如此,過高的血壓或過低的血壓,也許是需要治療的。
小規模的臨床試驗ACCESS,使用Cardesartan來治療急性腦中風之病人,發現實驗組之預後比對照組好;不過,治療血壓的好處,是降低心臟病之發生,而不是中風(33)(Class I, Level of Evidence A)。急性中風時,過高的血壓應予治療,但是多高的血壓才需要治療,目前仍缺大型臨床試驗佐證。

2.5 結論
1. 高血壓是中風多重危險因子中最重要的,而且是可以治療的,控制高血壓,可有效預防初次或再次中風。(Class I, Level of Evidence A)
2. 若以預防中風為主要目的時,選擇降高血壓藥物,應先考慮Diuretic,另外,添加ACEI可達加成效果。若因為副作用之緣故,無法使用Diuretic或ACEI時,可考慮使用CCB或ARB。(Class I, Level of Evidence A)
3. 急性中風時,降低血壓是很危險的,避免過度降低血壓,使用tPA時,必須把血壓控制在180/105mmHg左右,避免造成腦組織二度損傷。(Class I,Level of Evidence B)
4. 長期高血壓之治療,血壓應控制在140/90mmHg之下,有糖尿病危險因子之病人,應更為嚴格,血壓宜控制在130/80mmHg(Class I, Level of EvidenceA);控制高血壓時,應注意病人之耐受度,特別是頸動脈狹窄嚴重之病患(Class Ⅱb, Level of Evidence C)。


台灣腦中風防治指引2008

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