2.1 高血壓與中風或心血管疾病之相關性
血壓的高低與發生中風或其他心血管疾病之風險，為一連續性之關係。
一般而言，平均血壓每增加10mmHg，中風之危險性即增加30%(1,2)。高血壓的定義是人訂出來的，為避免混淆，聯合國衛生組織/國際高血壓學會準則委員會（WHO/ISH Guideline Committee）與美國全國聯合委員會（Joint NationalCommittee，JNC 7）一致建議：成人正常血壓為收縮壓＜120mmHg及舒張壓＜80mmHg，正常偏高血壓為收縮壓介於120-139mmHg之間或舒張壓介於80-89mmHg之間，第一期高血壓是指收縮壓介於140-159mmHg之間或舒張壓介於90-99mmHg之間，第二期高血壓是指收縮壓 160mmHg或舒張壓 100mmHg(3)。
中風或其他心血管疾病之危險度，除依據血壓之輕、中、重度外，必須同時考慮是否存在相關血管危險因子、中風或心臟病等。危險程度之分類如表1。依據Framingham資料，追蹤高血壓病人10年，屬輕度危險群者，未來10年發生重大心血管意外之危險小於15%，中度危險群者為15-20%，高度危險群為20-30%，而超高危險群之危險度則超過30%。因此，有高血壓而且併有危險因子者，已屬中度以上危險群，必須嚴格控制血壓，避免中風或其他心血管疾病
之發生(4,5)(Class I, Level of Evidence A)。
在2007年歐洲高血壓學會（ESH）與歐洲心臟學會（ESC）共同擬訂之歐洲高血壓治療指南中(6)強調JNC 7的「高血壓前期」，對於糖尿病、腦中風或心肌梗塞的患者而言是高血壓，但對無其他危險因子的人而言應視為正常血壓。
而一個病患即使血壓落在正常範圍內（120/80mmHg），但若已有數個高危險因子同時存在，此時仍建議用降血壓藥物。
2.2 高血壓之治療原則
治療高血壓病人的目標，為降低中風及冠心症之發生率及死亡率。治療高血壓時，也應同時治療或控制其他已知之危險因子，如吸煙、肥胖、高血脂或糖尿病等，如此，可使預防中風及冠心症之療效更為顯著。輕度高血壓者，若改變生活形態、戒煙、減輕體重、限制鹽分攝取、增加有氧運動等，可降低高血壓10mmHg左右(7-10)(Class I, Level of Evidence A)；至於中度或高度高血壓者，除改變生活形態外，必須使用抗高血壓藥物，若使用單一藥物仍未有效控制血壓時，可考慮同時使用多種抗血壓藥物，以便取得加成之降壓效果(11,12)(Class I, Level of Evidence A)。
治療高血壓之準則，美國全國聯合委員會（JNC）於2003年5月發表之建議重點為：
1. 年齡大於50歲、收縮血壓高於140mmHg，是心血管疾病的重要危險因子。
2. 年齡大於70歲，血壓從115/75mmHg開始計算，每增加20/10mmHg，罹患心血管疾病的風險即加倍。
3. 當收縮壓120-139mmHg或舒張壓80-90mmHg時，就應視為高血壓之前兆，需要改變生活習慣，以促進健康，預防心血管疾病。
4. 大部分單純的高血壓病患，應先使用或併用Thiazide類利尿劑，而某些高危險病患，可從其他類抗血壓藥物開始投藥。
5. 大部分高血壓病患，終需服用兩種以上藥物，以達到理想的控制目標；一般病患血壓控制到低於140/90mmHg，糖尿病及慢性腎病患血壓更應嚴格控制在小於130/80mmHg。
6. 如果血壓比控制目標高出20/10mmHg，就必須考慮從合併兩種藥物開始投予治療，通常其中一種會選擇Thiazide類利尿劑(3)(Class I, Level of EvidenceA)。治療高血壓之流程，如表2所示。治療對策方面，JNC 7強調優先考慮利尿劑。然而歐洲高血壓指南(6)則主張在平等的基礎上對症選擇藥物，認為利尿劑、β-受體阻滯劑、ACE抑制劑（ACEI）、鈣拮抗劑，血管緊張素Π受體拮抗劑（ARB）作為初始或維持治療藥物都是合適的，降壓治療應根據患者血壓水準、危險因素、靶器官損害及伴隨臨床疾病，選用更適宜的降血壓藥。
2.3 高血壓藥物之選擇原則
目前常用高血壓藥物之藥理作用機轉為：
1. 利尿劑Diuretic。主要作用為因利尿作用增加血中鈉離子排出，及降低心臟之輸出量。
2. 乙型交感神經接受體阻斷劑（Beta-blocker）。主要作用在心臟之β腎上腺素受體，使心跳變慢及降低心臟之輸出量，同時也可作用於腎臟減少renin之釋出，和抑制中樞腎上腺素之分泌。Beta-blocker之優點為解除焦慮、減低心跳，缺點為不能用於氣喘病或房室傳導阻滯病人。
3. 甲型交感神經接受體阻斷劑（Alpha-blocker）。主要作用在α腎上腺素受體，而產生血管擴張，降低全身血管阻力，達到降壓效果。優點為可改善血脂異常和解除攝護腺肥大症狀(13)，缺點為易造成姿態性低血壓，與鈣離子阻斷劑（calcium channel blocker）併用時，此副作用更為明顯，因此不宜用於aortic stenosis病患。
4. 鈣離子阻斷劑（calcium channel blocker，CCB）。主要作用於週邊血管，可降低週邊血管阻力，達到降壓效果，其次作用於腎臟，有利尿作用。此藥物之優點為適用於冠心症或糖尿病病人，缺點對心臟衰竭病人和心臟傳導阻礙（heart block）者不適用。
5. 血管收縮素（Angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管收縮素Ⅱ拮抗劑（Angiotensin receptor blocker，ARB）。直接作用在週邊血管，降低週邊血管阻力，達到降低血壓之作用，其次作用在腎臟，有利尿作用。此藥為目前最安全有效之藥物，可有效降低心衰竭及腦中風之罹病率及死亡率(14-17)(Class I, Level of Evidence A)，對糖尿病之腎臟病程也有抑制作用(18-20)(Class I, Level of Evidence A)，但是此藥不適用在高血鉀症、懷孕和雙側
腎動脈狹窄病人。至於，各類常用降高血壓藥物之臨床試驗結果，可作為選擇藥物之依據，
如表3。
對於中風病人之高血壓控制，JNC建議使用Diuretic及ACEI。使用Diuretic之原因為：(1)Diuretic為目前所有降血壓藥物中，最便宜而且有效的。(2)低劑量每天使用25-50mg hydrochlorothiazide或12.5-25mg chlorthalidone，產生痛風之機會很低，而且在TOMHS(21)(Class I, Level of Evidence A)報告中，產生性功能障礙之機率與控制組相較，並無差異性。(3)因使用利尿劑，而產生代謝異常副作用，利尿劑比CCB或ACEI稍高，但是追蹤使用利尿劑之糖尿病病人，與使用CCB或ACEI相較，並沒有增加心臟血管疾病之人數(22)(Class I, Level of
Evidence A)。至於ACEI使用於初次中風預防之臨床試驗報告更多；HOPE臨床試驗，使用Ramipril 10 mg qd較placebo更有效降低中風之發生率(17)(Class I,Level of Evidence A)；但ALLHAT(22)(Class I, Level of Evidence A)試驗顯示，在初次中風預防上，使用Diuretic或CCB比ACEI多降低15％中風發生率，但此種差異未達統計學意義；至於，再次中風之預防，PROGRESS(23)(Class I,Level of Evidence A)指出，Diuretic（Indapamide）與ACEI（Perindopril）同時合併使用，能有效地降低中風發生率達43％。至於ARB對預防中風而言，LIFE(24)(Class I, Level of Evidence A)臨床試驗，使用ARB較β-blocker更有效降低中風之發生率。總而言之，對預防中風而言，適當控制血壓，比改善內皮細胞功能等理論，更為重要。因此，不論初次或再次預防，都應使用Diuretic為第一考量，並且劑量宜用低劑量25-50mg hydrochlorothiazide，若結果仍未達到理想降壓效果時，可考慮添加ACEI或CCB。
英國高血壓學會 (British Hypertension Society )在2006年6月訂立的NICEGuidelines(表4)，將高血壓患者依年齡之不同，而有不同的用藥建議。NICEGuidelines把高血壓患者分為〔高腎素〕(<55歲)及〔低腎素〕(>55歲)。年齡大於55歲之患者，優先血壓用藥為CCB或Diuretic；而小於55歲之患者，優先血壓用藥為ACEI或ARB。再者，若血壓控制未達理想，則可考慮ACEI（或ARB）加上CCB或是ACEI（或ARB）加上Diuretic之合併治療。若血壓仍高則可考慮ACEI（或ARB）+CCB+Diuretic之合併治療。若血壓還是無法控制，則在ACEI（或ARB）+CCB+Diuretic之外，考慮添加Alpha-blocker或Beta-blocker或其他類型之Diuretic(25)(Class I, Level of Evidence A)。
日本高血壓學會 ( Japanese Hypertension Society ) 在2002年訂立的高齡人口( > 65 Y/O )血壓控制原則(26)(表5)(Class I, Level of Evidence A)，建議第一步驟之血壓用藥為CCB或ACEI (或ARB)或Diuretic。經過2-3個月之後，若血壓之控制未達理想，則可將CCB、ACEI (或ARB)、Diuretic選兩種搭配使用。若合併兩種藥物使用仍未達理想，則將CCB、ACEI (或ARB)、Diuretic三種併用來控制血壓。至於Alpha-blocker及Beta-blocker則依照病人之情況酌予使用。
2.4 急性中風時高血壓之處理
急性缺血性腦中風時，血壓之增高，可提高腦血流量，改變腦組織之缺血狀態。美國中風學會建議，急性缺血性腦中風期間，收縮血壓在220mmHg以上或舒張血壓在120-140mmHg時，應使血壓慢慢下降10-15%。若舒張血壓超過140mmHg時，可使用靜脈點滴Sodium nitroprusside，並監控血壓，慢慢下降10-15%(27)(Class I, Level of Evidence C)。若使用抗凝血劑或血栓溶解劑tissueplasminogen activator（t-PA）治療時，血壓應控制在180/105mmHg範圍內，血壓在此範圍內，不會造成腦部二度傷害(28,29)(Class I, Level of Evidence B)。美國中風學會(American Stroke Association) 對於血栓溶解劑（t-PA）治療前後之血壓控制，建議使用Labetaolol或Nicardipine或Nitroprusside等藥物來控制血壓，並密集監測血壓(表6)。
對於急性出血性腦中風時，美國中風學會建議的血壓控制詳見於表6(30)(Class IIb, Level of Evidence C)，若收縮血壓在200mmHg以上或平均動脈血壓在150mmHg以上時，應持續靜脈滴注降血壓藥物並每5分鐘監測血壓。若收縮血壓在180mmHg以上或平均動脈血壓在130mmHg以上，臨床上懷疑或有腦壓升高之證據時，應監測顱內壓，並同時使用間歇性或持續性靜脈滴注降血壓藥物，維持大腦灌注壓在60-80mmHg以上。若收縮血壓在180mmHg以上或平均動
脈血壓在130mmHg以上，臨床上並沒有腦壓升高之證據時，應考慮使用間歇性或持續性靜脈滴注降血壓藥物來溫和地控制血壓（平均動脈血壓在110mmHg或目標血壓在160/90mmHg左右），同時每15分鐘檢查病人。
急性中風時，70%病人的血壓會升高，此時之高血壓是中風的原因或結果，仍有爭議；但是，過高或過低的血壓，均是預後不良之指標(31,32)(Class I,Level of Evidence A)；如此，過高的血壓或過低的血壓，也許是需要治療的。
小規模的臨床試驗ACCESS，使用Cardesartan來治療急性腦中風之病人，發現實驗組之預後比對照組好；不過，治療血壓的好處，是降低心臟病之發生，而不是中風(33)(Class I, Level of Evidence A)。急性中風時，過高的血壓應予治療，但是多高的血壓才需要治療，目前仍缺大型臨床試驗佐證。
2.5 結論
1. 高血壓是中風多重危險因子中最重要的，而且是可以治療的，控制高血壓，可有效預防初次或再次中風。(Class I, Level of Evidence A)
2. 若以預防中風為主要目的時，選擇降高血壓藥物，應先考慮Diuretic，另外，添加ACEI可達加成效果。若因為副作用之緣故，無法使用Diuretic或ACEI時，可考慮使用CCB或ARB。(Class I, Level of Evidence A)
3. 急性中風時，降低血壓是很危險的，避免過度降低血壓，使用tPA時，必須把血壓控制在180/105mmHg左右，避免造成腦組織二度損傷。(Class I,Level of Evidence B)
4. 長期高血壓之治療，血壓應控制在140/90mmHg之下，有糖尿病危險因子之病人，應更為嚴格，血壓宜控制在130/80mmHg(Class I, Level of EvidenceA)；控制高血壓時，應注意病人之耐受度，特別是頸動脈狹窄嚴重之病患(Class Ⅱb, Level of Evidence C)。
台灣腦中風防治指引2008
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