9. 頸動脈狹窄防治指引

9.1 前言
頸動脈狹窄是導致梗塞性腦中風發生的重要致病機轉，而頸動脈狹窄多是因動脈粥狀硬化所引起，其他少見的原因包括動脈內膜剝離、動脈炎、心因性栓塞等(1)。頸動脈粥狀硬化多為緩慢而漸進的過程，自內膜中層變厚（intimamedialthickening）、頸動脈硬化斑（carotid plaque）、無症狀的頸動脈狹窄（asymptomatic carotid stenosis）、至症狀性的頸動脈疾病（symptomaticcarotid disease）。頸動脈狹窄引起腦梗塞部分是因為嚴重狹窄導致腦血流不
足，或是因為動脈硬化斑破裂產生的栓子（emboli）阻塞遠端腦血管，頸動脈硬化斑若為易損硬化斑（vulnerable plaque)(2)，包括硬化斑有明顯發炎細胞浸潤（inflammatory infiltrates）、硬化斑帽破裂（cap rupture），則較易引起栓塞與腦梗塞發生(3,4)。
頸動脈狹窄愈嚴重則愈易發生梗塞性腦中風，對於無症狀的頸動脈狹窄的長期追蹤，狹窄程度為<50%與50-99%的每年腦中風發生率分別約為0.5%與1%(5)。北美症狀性頸動脈內膜剝離術試驗（North American SymptomaticCarotid Endarterectomy, NASCET）對於無症狀的頸動脈狹窄病患的5年追蹤，內頸動脈（internal carotid artery, ICA）狹窄程度為60-74%的每年中風發生率為3.0%、75-94%為3.7%、95-99%為2.9%、完全阻塞為1.9%，但45%的腦中風為小動脈阻塞或心因性腦梗塞，並非頸動脈狹窄引起(6,7)。
NASCET對於症狀性頸動脈狹窄病患僅接受內科治療，在ICA狹窄為<50%、50-69%與70-99%的2年腦中風發生率為11%、13.6%與20.2%(8)。因此如何治療頸動脈狹窄以預防梗塞性腦中風的發生是很重要的，雖然頸動脈內膜剝離術（carotid endarterectomy, CEA）已有超過50年的歷史，但遲至10多年前北美的NASCET(9)與歐洲的歐洲頸動脈手術試驗（European Carotid Surgery Trial,ECST）研究才確定對於頸動脈狹窄的療效(10)，近年因醫療器材與技術的發展，
頸動脈成型術併支架置放（carotid artery angioplasty, with or without carotid stenting, CAS）漸為較多數的患者所選擇，但究竟是CEA或CAS對於頸動脈狹窄的治療較有效則尚缺乏一致的共識。
台灣腦中風學會頸動脈狹窄處置共識小組於2005年3月發表第一次的頸動脈狹窄處置共識(11)，近兩年國際有一些重要的頸動脈狹窄治療臨床試驗發表，因此共識小組回顧相關重要的文獻，整理與修訂頸動脈狹窄處置共識。證據等級與建議強度依國衛院參酌蘇格蘭學院間指引網絡(Scottish IntercollegiateGuidelines Network, SIGN)的分類建議（請見本書之方法學）。

9.2 頸動脈狹窄的盛行率
依據臨床症狀的表現與否，頸動脈狹窄可分為症狀與無症狀，症狀性頸動脈狹窄是指在最近6個月內發生過頸動脈狹窄側的缺血性腦血管症狀，包括同側單眼暫時性黑矇(amaurosis fugax)、暫時性腦缺血，6個月是參照之前幾個主要CEA試驗的設計，包括NASCET(9)、ECST(10)、ACST(12)（Asymptomatic CarotidSurgery Trial）等，未來仍有可能改變(13)。頸動脈狹窄是否為症狀或無症狀，對於之後發生缺血性腦血管疾病或進一步的處置均有不同，應分別考量(1,14,15)。
頸動脈狹窄的盛行率多以頸動脈超音波篩檢，「心血管健康研究」對於65歲以上民眾，無症狀頸動脈狹窄超過50%的盛行率在男性為7%、女性為5%(16)。「Framingham Heart Study」於66-93歲民眾，頸動脈狹窄超過50%的盛行率在男性為9%、女性為7%(17)。歐洲50至79歲的社區民眾，頸動脈狹窄超過50%的盛行率為6.4%(18)。日本50-79歲社區民眾，頸動脈狹窄超過50%的盛行率為4.4%，男性7.9%、女性1.3%(19)。而台灣地區的研究，35歲以上的社區民眾頸動脈狹窄超過50%的盛行率3.7%(20)。對於已發生梗塞性腦中風的患者，台大醫院的腦中
風登錄顯示顱外頸動脈狹窄超過50%的盛行率為12%（3%為完全阻塞）(21,22)，高雄長庚醫院則為6%(23)，而華人的顱內頸動脈或中大腦動脈狹窄的比率又顯著高於顱外頸動脈狹窄(24,25)。
對於已有冠狀動脈疾病或是周邊動脈疾病的患者，有較高的頸動脈狹窄盛行率，接受冠狀動脈繞道術的患者有20%合併有頸動脈狹窄超過50%(26)，日本的研究顯示冠狀動脈狹窄患者25%合併有頸動脈狹窄超過50%(27)。對於已有肢體動脈狹窄的患者，高達23-36%合併有頸動脈狹窄超過50%(28-30)。

9.3 頸動脈狹窄的篩檢與診斷
美國神經影像學會（American Society of Neuroimaging）於2007年提出對於顱外頸動脈篩檢的準則(31)，此準則主要以成本效益（cost-effectiveness）探討篩檢的對象，頸動脈狹窄的盛行率超過20%較建議需篩檢，若低於5%則較不建議篩檢，主要考量介入治療（CEA或CAS）的併發症可能即超過5%，除了缺血性腦血管疾病患者，建議篩檢的對象包括：一般民眾具多重心血管危險因子、有症狀的冠狀動脈疾病或是周邊動脈疾病患者、接受頭頸部放射治療、CEA或CAS後的追蹤等，不建議篩檢所有一般民眾(32,33)、無症狀的周邊動脈疾病患者、單純頭暈或暈眩等（C, level 2+）。
評估頸動脈狹窄的程度以傳統的血管攝影為優先考慮（A, level 1+），也可以考慮其它非侵襲性的檢查，如頸動脈超音波、磁振血管攝影、電腦斷層血管攝影等輔助診斷（C, level 2-）(34-36)。研究顯示CEA術前合併頸動脈超音波與磁振血管攝影兩項檢查也能達到接近血管攝影檢查的準確度(37)。而以血管攝影測量頸動脈狹窄的程度有不同的方法，應先明確選擇使用方式，NASCET是測量ICA最狹窄處的剩餘管徑與ICA遠端正常處的管徑的比值，ECST是測量ICA最狹窄處的剩餘管徑與原管徑的比值，因此ECST得到的狹窄值較NASCET高10-30%，NASCET的70%與50%的ICA狹窄，相當於ECST的85%與75%的ICA狹窄，也相當於總頸動脈法的80%與70%狹窄(38)。是否CEA之前一定需要血管攝影評估頸動脈狹窄，有不同的爭議(39)，血管攝影有其潛在的風險性，約0.3-1.0%可能會併發暫時性腦缺血或是腦中風(40-43)，特別是已經有過腦中風或是合併嚴重的頸動脈狹窄；但血管攝影是之前主要研究的診斷標準，且血管攝影可確定顱內血管狀況、分辨完全阻塞或嚴重狹窄等優點。對於ICA狹窄可能超
過70%，不建議以目測方式評估血管攝影，宜以NASCET或ECST方式實際量尺測量（C, level 2-）(44)。

9.4 症狀性頸動脈狹窄的治療
對於嚴重症狀性頸動脈狹窄的治療，於1991年同時有北美與歐洲的兩個研究顯示CEA能顯著預防腦梗塞中風的發生。NASCET的研究顯示，對於頸動脈狹窄超過70%的患者，相對於內科治療，CEA治療後2年可降低17%的同側腦中風發生絕對危險性與65%的相對危險性，亦即以CEA治療6位頸動脈狹窄患者可預防一人次腦中風的發生（number needs to treat, NNT）(9,45)。ECST的研究也顯示，對於頸動脈狹窄超過70%，CEA可降低6.5%的絕對危險性、39%的相對危險性與NNT為15(10,46)。因此對於頸動脈狹窄為70-99%、症狀性頸動脈狹窄側且
神經症狀不嚴重，若CEA術中的重要併發症（腦中風與死亡）小於6%，則可考慮CEA治療頸動脈狹窄（A, level 1++）。決定是否要施行CEA，應仔細考慮CEA的危險性（包括腦中風與其它內科併發症，特別是心肌梗塞）、施行手術醫師的熟練度，並應詳細告知病患接受CEA的優缺點。
對於症狀性頸動脈狹窄為50-69%，NASCET的研究顯示，CEA治療後5年可降低6.5%的絕對危險性與29%的相對危險性，5年的NNT為15(47)。由NASCET、ECST與Veterans Affairs Trial 309(48)三個研究結果的統合分析，顯示CEA對於頸動脈狹窄為70-99%有很高的助益，5年可降低15.3%的死亡或任何腦中風發生；CEA對於頸動脈狹窄50-69%也有不低的助益，5年可降低7.8%的死亡或任何腦中風發生(49)。進一步分析顯示，CEA對於男性、年齡>75歲、剛發生梗塞性腦中風即接受CEA治療（2星期內），CEA的助益較高(50)（A, level1+）。因此對於頸動脈狹窄為50-69%，考慮以CEA治療，必須要能夠有較低的術中併發症（小於3%），而對於男性或是最近發生同側大腦半球梗塞性腦中風則CEA治療助益較大（B, level 1-）。
CEA不建議用於治療頸動脈狹窄小於50%（A, level 1++）與術中可能發生高併發症者（A, level 1++），高併發症者包括合併嚴重的冠狀動脈疾病、很高位頸動脈分岔(very high carotid bifurcation)、延伸至顱內的頸動脈狹窄（long-segment carotid stenosis）、之前接受過頸部放射治療等。頸動脈狹窄患者在接受CEA治療前、中與後均須持續使用抗血栓藥物(A, level 1+)，CEA術後應由手術治療醫師（多為神經外科）與轉介醫師（多為神經內科）共同追蹤病患狀況(D, level 4)(51)。在接受CEA治療後，應持續注重危險因子的控制與接受較佳的內科藥物治療(D, level 4)(52)。
近年新的CEA手術方式持續出現，eversion CEA為較新的手術方式，一些研究認為eversion CEA能降低狹窄再發生、除去多餘彎曲的ICA、縮短手術時間，但比較eversion CEA與傳統CEA的手術方式則尚無法顯示能明顯降低術中的中風、死亡或局部併發症(53,54)(D, level 4)。而CEA手術時直接縫合(primary closure）方式或是以靜脈或人工合成片來修補成型術(patch angioplasty)，統合分析顯示修補成型術較直接縫合明顯降低60%的術中的中風及死亡、與80%的ICA再狹窄(B, level 1-)(55)。以全身麻醉或是局部麻醉施行CEA，非隨機試驗雖顯示局部麻醉較全身麻醉有較低的術中的中風、心肌梗塞與死亡，但小樣本數的隨機試驗統合分析尚無法顯示局部麻醉較全身麻醉有較低的併發症(56)(D, level 4)，近期一個較大規模的試驗(GALA)將有結果(57)。
自1990年代初期CAS被引介治療頸動脈狹窄，隨著施放技術與支架材質的進步，CAS可能是未來治療頸動脈狹窄的新趨勢。相對於CEA，CAS較不具侵入性、較便捷、傷口小較不易感染、較少局部神經損傷與心肌梗塞發生，但CAS較可能發生心搏過慢、血壓低、動脈內膜剝離等。先前大規模的研究主要為病例系列的研究，一個全世界CAS登錄(12,392次CAS)(58)，施行的成功率超過98%，腦中風與死亡的併發症為4.75%，3年頸動脈再狹窄率為2.4%。CAS加上栓子保護裝置(emboli protection devices)可減少施行氣球擴張或支架置放時所引起的栓子(59)，近年的臨床試驗或實際治療多加上栓子保護裝置（D, level4），但一研究以磁振造影檢查CAS有或無栓子保護卻未顯示有明顯的DWI病灶差異(60)，栓子保護裝置包括近端或遠端的氣球阻塞(proximal or distal balloon occlusion)與遠端濾網(filter)，現尚無證據顯示何種栓子保護裝置的效果較佳(61)（D, level 4）。
迄今為止，比較CAS與CEA對於頸動脈狹窄治療的隨機臨床試驗已有9個發表(表1)(62-70)，多數是針對症狀性頸動脈狹窄至少超過50%的病患為對象。2008年有兩個統合分析研究報告(71-74)，統合分析的結果顯示CAS的30日腦中風與死亡的比率高於CEA(7.9%比5.9%，勝算比為1.37，P值為0.037)(73)，CAS與CEA的1年的腦中風與死亡無明顯差異，CAS有較低的顱神經損傷與心肌梗塞發生。
其中重要的試驗包括CAVATAS、SAPPHIRE、SPACE、EVA-3S，CAVATAS試驗顯示CAS的30日併發症比率為10.0%，而CEA為9.9%，兩者無差異(64)，但明顯高於NASCET與ECST的發生率，此可能與個案的選取標準、較少使用支架置放術、與較少使用栓子保護裝置有關。SAPPHIRE試驗比較使用CAS加上栓子保護裝置與CEA於頸動脈狹窄患者(症候性頸動脈狹窄>50%或無症候性頸動脈狹窄>80%)(67)，1年的併發症（30日內的死亡、中風與心肌梗塞及31日至1年的死亡與同側中風）在CAS組為12.2%，在CEA組為20.1%（p=0.05），CAS組似乎是優於CEA。SAPPHIRE的結果明顯不同於CAVATAS，主要與研究設計（SAPPHIRE的併發症特別包括心肌梗塞，這是導致差異的主因)、病患選取、支架置放術的改進可能有關(75)。此試驗的3年結果，兩組病患的長期預後無明顯差異(76)。
SPACE（Stent-Supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid Arteryversus Endarterectomy）試驗是對於症狀性頸動脈狹窄超過50%的1,183位患者，發生同側腦梗塞中風或死亡的比率在CAS組與CEA組分別為6.84%與6.34%，但30日併發症無明顯差異(68)。EVA-3S（The Endarterectomy versus Angioplasty in Patients with Symptomatic Severe Carotid Stenosis）針對症狀性頸動脈狹窄為60-99%的527位患者，此試驗提前終止，主因為兩組的併發症已有顯著差距，CAS組與CEA組在一個月中風與死亡比率分別為9.6%與3.9%（p=0.01），術後6個月中風與死亡比率分別為11.7%與6.1%（p=0.02），頸動脈狹窄超過60%的患者接受CAS的併發症明顯高於CEA(69)。現今對於頸動脈狹窄究竟是以CEA或是CAS處理仍無共識，未來1、2年尚有兩個大型試驗，包括SPACE（Stent Protected Angioplasty versus Carotid Endarterectomy）(77)、CREST（Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stent Trial）(78)等，所參與的人數皆超過2,000，期待這些大型臨床試驗証實兩種治療的效果，對頸動脈狹窄的處理能
提供進一步的了解。
現今以CAS治療頸動脈狹窄，可考慮使用於病患無法接受CEA治療(B,level 2+)、CEA治療後頸動脈再狹窄(D, level 4)、經放射治療造成頸動脈狹窄者(D, level 4)、合併有顱內遠端狹窄(tandem stenosis)、因頸動脈內膜剝離或fibromuscular dysplasia或高安氏動脈炎(Takayasu's arteritis)導致頸動脈狹窄、合併有偽動脈瘤(pseudoaneurysm)、合併有對側頸動脈阻塞而需要心臟手術等(79)。對於有下列情形則不適合接受CAS，包括頸動脈狹窄合併有管腔內血栓、導管或支架無法安全地到達與通過頸動脈狹窄處、嚴重彎曲的主動脈弓、延伸至顱內的頸動脈狹窄(long-segment carotid stenosis)、合併有顱內血管畸形、不適合血管攝影（如顯影劑過敏）等(D, level 4)(參考表2)。頸動脈支架置放治療之前(3日)、術中與術後1個月應併用兩種抗血小板藥物(如clopidogrel與aspirin)(D, level 4)(80,81)。

9.5 無症狀頸動脈狹窄的治療
無症狀嚴重頸動脈狹窄每年有1-2%發生狹窄側梗塞性腦中風，狹窄愈嚴重或進展愈快則發生率愈高。無症狀頸動脈狹窄超過50%，5年內發生血管疾病的機會增加50%(82)。之前有三個隨機試驗研究比較CEA與一般內科治療的療效，包括VAS(Veteran Affairs Study)(83)、ACAS(Asymptomatic Carotid AtherosclerosisStudy)(84)與ACST (12)。VAS納入444名無症狀頸動脈狹窄超過50%的男性病患，比較CEA與內科治療（包括aspirin 1,300 mg/日），雖然CEA組發生中風的比例小於內科治療組（每年1.2%比每年2.4%），但統計未達顯著。ACAS針對1,662名無症狀頸動脈狹窄超過60%的北美病患，CEA組的5年同側腦中風發生與術中併發症為5.1%，而內科治療組為11.0%，相對危險性下降60%，但絕對危險性為每年降低1.2%，5年的NNT為17，女性發生術中併發症的比例高於男性（3.6%比1.7%）。ACST針對無症狀頸動脈狹窄超過60%的3,120名歐洲病患，CEA組的5年腦中風發生與術中併發症為6.4%，而內科治療組為11.8%，絕對危險性下降與NNT值與ACAS相近。將ACAS、ACST與VAS集合的統合分析(85)，相較於內科治療無症狀頸動脈狹窄，CEA能降低3年內30%的腦中風發生，然而絕對危險性的下降每年不到1%。進一步分析顯示CEA對於男性、年齡<75歲的治療效果較好（D, level 4），但狹窄程度則無明顯相關。CEA治療無症狀頸動脈狹窄的療效取決於手術的風險性，術中併發症須低於3%才有助益（A, level 1++）。
對於無症狀的嚴重頸動脈狹窄，以抗血小板藥物治療是否能減緩血管疾病的發生，迄今只有一個小規模的臨床試驗探討使用aspirin是否有效，結果無法顯示aspirin的使用可降低腦血管疾病的發生(86)，但因為此試驗的樣本數不夠多，因此對於無症狀性嚴重頸動脈狹窄懷疑有可能增加心肌梗塞危險性時，仍應考慮使用aspirin（C, level 2-）。先前CEA對於無症狀頸動脈狹窄的試驗，多是在statin認可能降低動脈粥狀硬化進行之前(87,88)，而statin控制血脂可降低頸
動脈粥狀硬化進行與缺血性腦中風發生(B, level 2++)(89,90)。此外，其他動脈粥狀硬化的危險因子，包括抽煙、體重、高血糖等，也應積極控制(D, level 4)(91)。比較CAS與CEA對於頸動脈狹窄治療的隨機臨床試驗，多數是以症狀性頸動脈狹窄的病患為對象(62-70)，除了Lexington Asymptomatic（100%）、CAVATAS（4%）、SAPPHIRE（70%）等試驗有包括無症狀頸動脈狹窄患者，但個案數不多。CARESS為非隨機試驗，68%為無症狀頸動脈狹窄，30日的腦中風與死亡在CAS為2.1%、CEA為3.6%(92)，另一個迄今最大的CAS登錄研究：CAPTURE(93)，共3,500位高危險群患者，86%為無症狀頸動脈狹窄，30日的腦中風、心肌梗塞與死亡率為6.3%，30日腦中風在無症候頸動脈狹窄為4.1%。現階段CAS治療無症狀頸動脈狹窄主要使用於CEA治療的高危險群（參考表2）（C, level 1-），尚不建議於一般性的使用。健保局給付頸動脈支架使用規範參考表3。


台灣腦中風防治指引2008